概述

• 定义：电离辐射干扰口腔上皮细胞正常更新导致的急性黏膜损伤，是头颈肿瘤放疗常见不良反应
• 影响：导致营养不良、贫血等，降低生活质量和治疗效果，增加住院率和经济负担
• 共识目的：加强规范化管理，细化防治策略，为临床诊疗提供帮助

临床表现

• 局部症状：疼痛、口干、进食困难、味觉障碍等
• 全身症状：发热、乏力等
• 其他影响：免疫防御下降、口腔菌群失调、感染风险增加，败血症风险可能增加
• 发病部位：颊部、唇部、舌侧缘等部位黏膜
• 症状表现：红斑、糜烂、溃疡、出血、坏死等

临床诊断

• 诊断依据：头颈部放射治疗史和典型临床表现
• 严重程度与因素关系：与照射剂量、联合治疗模式等有关
• 不同照射剂量表现
  • 累积剂量＜10Gy：口腔黏膜红斑，轻至中度疼痛，无明显溃疡性改变
  • 累积剂量16 - 22Gy：口腔黏膜上皮完整性破坏，糜烂充血，疼痛增加
  • 累积剂量＞30Gy：口腔黏膜广泛红斑、溃疡和伪膜覆盖，严重时出血或坏死，伴中重度疼痛，影响进食和睡眠

口腔评估

• 评估标准：WHO、NCI、RTOG等机构发布的分级标准
• 评估依据
  • WHO：进食食物性状
  • NCI：疼痛程度、是否影响进食
  • RTOG：黏膜损伤程度、疼痛程度和镇痛药物使用情况
• 评估建议
  • 治疗前：所有患者进行基线数据收集和风险评估
  • 治疗期间：每周至少三次口腔评估，结果记录在医疗/护理记录中

病理生理

• 阶段：损伤起始、初级损伤、信号放大、溃疡形成、溃疡愈合阶段

危险因素

• 患者临床特征
  • 年龄和性别：高龄或年轻患者发生风险可能更高，女性发生风险有增加趋势
  • 口腔局部状况：口腔卫生差、残根残冠等是高危因素
  • 吸烟和饮酒：增加RIOM发生风险
  • 口腔和肠道菌群紊乱：促进RIOM发生和加重严重程度
  • 营养状态：营养不良增加重度RIOM发生风险
  • 合并症：糖尿病、骨髓抑制等是高危因素
• 肿瘤相关因素：肿瘤位置和临床分期影响发生风险和严重程度，咽后淋巴结受累患者中重度RIOM概率更高
• 治疗相关因素
  • 放射治疗技术：IMRT、质子束等可降低严重RIOM发生率
  • 照射剂量和分割方式：剂量和体积越大、非常规分割照射，RIOM发生率和严重程度越高
  • 联合用药
    • 放化疗：增加重度RIOM发生率、严重程度和持续时间，不同化疗药物风险不同
    • 放疗联合靶向治疗：可能加重RIOM
    • 放疗联合免疫治疗：是否加重尚无明确结论

预防

• 优化放射治疗计划：使用口腔支架等，控制口腔平均剂量和非靶区剂量
• 保持口腔清洁：生理盐水或碳酸氢钠含漱，不推荐氯已定含漱液
• 营养干预及营养素补充
  • 营养风险筛查：使用NRS - 2002评估表，评分≥3分用PG - SGA量表进一步评估
  • 早期营养干预：放疗早期启动可改善营养评分，降低重度RIOM发生率
  • 营养素摄入：维持蛋白质摄入量，推荐口服谷氨酰胺，适量补锌、维生素E、蜂蜜等
• 药物预防
  • 抗炎药物：苄达明漱口水
  • 抗氧化药物：avasopasem manganese国内未上市，暂不推荐
  • 细胞因子：帕利夫明和GM - CSF研究结论不统一，证据不足
  • 黏膜保护剂：硫糖铝不建议使用
  • 沙利度胺：放疗期间口服，妊娠和静脉血栓高危患者避免使用
  • 中药：双花百合片、康复新液可使用
• 激光预防：低能量激光治疗可预防RIOM，口腔肿瘤患者需谨慎使用

治疗

• 治疗目的
  • 减轻症状
  • 降低重度黏膜炎发生率
  • 缩短重度黏膜炎持续时间
  • 减少并发症
• 治疗方法
  • 非药物治疗
    • 口腔评估
    • 营养状况评估
    • 口腔清洁指导
    • 并发症风险宣教
    • 心理健康评估与干预
  • 药物治疗
    • 镇痛药
    • 口腔凝胶
    • 抗感染药物
    • 细胞因子及生长因子
    • 中药

进展

• 微生物疗法
  • 短乳杆菌CD2
  • 益生菌组合
  • 口腔微生物菌群移植
• 细菌去定植疗法
• 其他研究
  • 谷氨酰胺联合沙利度胺
  • 营养管理
  • 光生物调节
  • 口服芦荟汁
  • 外用橄榄油
• 吞咽爆发痛
  • 重新定义危及器官靶区范围

小结

• 放疗前阶段
  • 口腔准备
  • 放疗技术选择
• 放疗阶段
  • 患者教育
  • 基础口腔护理
  • 营养干预及营养素补充
  • 药物预防
  • 激光预防
  • 口腔支架
• 轻/中度黏膜炎（WHO 1 - 2级）
  • 患者教育
  • 口腔评估及护理
  • 营养干预
  • 镇痛处理
  • 抗感染治疗
  • 中药治疗
  • 心理治疗
• 重度黏膜炎（WHO 3 - 4级）
  • 加强口腔护理
  • 加强疼痛管理
  • 加强心理治疗

附录1

• 临床口腔黏膜炎评估量表

附录2

• 放射性口腔黏膜炎病理生理5阶段
  • 损伤起始阶段
  • 初级损伤阶段
  • 信号放大阶段
  • 溃疡形成阶段
  • 溃疡愈合阶段

附录3

• 基础口腔护理措施
  • 患者教育
  • 口腔准备
  • 牙齿及牙龈清洁
  • 漱口
  • 义齿护理
  • 保持口腔和唇部湿润

附录4

• 水平颤动拂刷法（改良Bass刷牙法）
  • 后牙颊面
  • 后牙舌面
  • 前牙舌面
  • 牙齿咬合面
  • 轻刷舌头表面